Declaração de dependência econômica

DECLARAÇÃO DE DEPENDÊNCIA ECONÔMICA

DECLARANTE (mantenedor): [NOME COMPLETO], [nacionalidade], [estado civil], [profissão], inscrito no CPF/MF sob o nº [000.000.000-00], RG nº [00.000.000] [órgão]/[UF], residente à [endereço completo].

DEPENDENTE: [NOME COMPLETO], [nacionalidade], [estado civil], inscrito no CPF/MF sob o nº [000.000.000-00], residente à [endereço completo].

Eu, DECLARANTE acima qualificado, DECLARO, sob as penas da lei e para os devidos fins de direito, que:

1.O(A) DEPENDENTE acima identificado(a), na condição de [GRAU DE PARENTESCO/RELAÇÃO, ex.: "minha mãe", "meu pai", "meu companheiro(a)", "meu enteado(a)"], DEPENDE ECONOMICAMENTE de mim desde [DATA/PERÍODO], vivendo às minhas expensas;

2.Arco, de forma habitual, com as despesas de [DISCRIMINAR, ex.: "moradia, alimentação, vestuário, saúde e medicamentos"] do(a) referido(a) dependente, que [reside comigo no mesmo endereço / não possui renda própria suficiente ao seu sustento];

3.A presente declaração destina-se a [FINALIDADE, ex.: "comprovação de dependência econômica junto ao INSS para fins de pensão por morte", "inclusão como dependente em plano de saúde", "declaração no Imposto de Renda"];

4.Estou ciente de que a falsidade desta declaração configura o crime de falsidade ideológica (art. 299 do Código Penal) e pode acarretar a devolução de valores e demais responsabilizações.

Por ser expressão da verdade, firmo a presente, acompanhada, se possível, de documentos que comprovem o alegado.

[CIDADE]/[UF], [DIA] de [MÊS] de [ANO].

DECLARANTE — [NOME] CPF: [000.000.000-00]

TESTEMUNHAS:

1._________________________ Nome: _____________ CPF: _____________

2._________________________ Nome: _____________ CPF: _____________