REsp 202504729073 — DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL · RECURSO ESPECIAL · PLANO DE SAÚDE

DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEOPLASIA MALIGNA DE PRÓSTATA. PROSTATECTOMIA RADICAL ROBÓTICA. RECUSA INDEVIDA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. ROL DA ANS. NATUREZA. IRRELEVÂNCIA. SÚMULA 83/STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial fundado no art. 105, III, "a", da Constituição Federal, interposto por operadora de plano de saúde contra acórdão do Tribunal de Justiça estadual que, em ação de ressarcimento de despesas médicas cumulada com pedido de dano moral, manteve sentença de procedência parcial para condenar a ré a custear cirurgia de prostatectomia radical robótica (vesiculectomia radical robótica) para beneficiário diagnosticado com neoplasia maligna de próstata. 2. A sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura fundada na ausência do procedimento no Rol de Procedimentos da ANS e em parecer desfavorável do NAT-JUS, determinando o custeio/reembolso do tratamento e fixando dano moral. O acórdão recorrido confirmou a decisão sob o fundamento de que há relação de consumo, de que a doença possui cobertura contratual e de que o procedimento robótico, embora mais custoso, apresenta benefícios marginais, não sendo experimental. 3. No recurso especial, a recorrente sustenta violação ao art. 10, § 13, da Lei n. 9.656/1998 e dissídio em relação ao EREsp 1.886.929, alegando que o método solicitado não seria imprescindível, por existir método cirúrgico coberto segundo a ANS, a Lei n. 9.656/1998 e o contrato firmado entre as partes. II. Questão em discussão 4. Saber se, à luz da Lei n. 9.656/1998 (art. 10, §§ 12 e 13), do rol de procedimentos da ANS e do Código de Defesa do Consumidor, o plano de saúde pode recusar cobertura da prostatectomia radical robótica prescrita pelo médico assistente, sob o fundamento de ausência de previsão no rol e de existência de método convencional coberto. III. Razões de decidir 5. O acórdão estadual assentou ser incontroversa a cobertura contratual da patologia (neoplasia maligna de próstata) e que a negativa fundada na não inclusão da prostatectomia radical robótica no rol da ANS e em cláusula de exclusão contratual viola a natureza do contrato de assistência à saúde, o princípio da boa-fé e o art. 51, § 1º, II, do Código de Defesa do Consumidor, pois impede o acesso ao método mais seguro e adequado à enfermidade coberta. 6. Foi expressamente aplicada a Lei n. 9.656/1998, com a redação dada pela Lei n. 14.454/2022, para afirmar que o rol de procedimentos e eventos em saúde suplementar (art. 10, § 12) constitui referência básica, e que, presentes recomendações técnico-científicas idôneas (art. 10, § 13), admite-se, de forma excepcional, a cobertura de tratamentos não incluídos no rol sem necessidade de contratação adicional. 7. O órgão julgador destacou que, em se tratando de tratamento de câncer, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça firmou-se no sentido da obrigatoriedade de custeio de exames, medicamentos e procedimentos necessários, sendo irrelevante a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, entendimento já consolidado em precedentes relativos à prostatectomia radical robótica. 8. Constatado que o acórdão recorrido se encontra em plena conformidade com a orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça, especialmente no tocante à obrigatoriedade de cobertura do tratamento cirúrgico oncológico e à irrelevância da discussão sobre a natureza do rol da ANS nesse contexto, foi aplicado o óbice da Súmula n. 83/STJ, o que impede o conhecimento do recurso especial, tanto pela alínea "a" quanto pela alínea "c" do art. 105, III, da Constituição Federal. IV. Dispositivo 9. Recurso especial não conhecido.