Plano de saúde e carência: prazos legais e exceções

Introdução

A carência no plano de saúde refere-se ao período em que o beneficiário não pode utilizar determinados serviços após a contratação do plano. Essa prática é regulamentada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e possui prazos legais específicos. Neste artigo, vamos explorar os prazos de carência, as situações em que ela não se aplica e como isso pode afetar novos beneficiários.

O que é carência no plano de saúde?

A carência é um período estipulado por operadoras de planos de saúde durante o qual o beneficiário não pode acessar certos serviços. Essa prática visa proteger as operadoras de usuários que utilizam o plano apenas em situações de emergência, garantindo que todos os beneficiários contribuam com o sistema. A ANS regula esses prazos, que podem variar conforme o tipo de serviço.

Prazos legais de carência

Os prazos de carência para planos de saúde são definidos pela ANS e estão sujeitos à legislação. Segundo a Resolução Normativa nº 428/2017, os prazos máximos são os seguintes:

• Consultas e exames: 30 dias.
• Internações hospitalares: 180 dias.
• Parto: 300 dias (para gestantes que ingressam no plano).
• Tratamentos específicos: até 24 meses, dependendo do serviço.

Esses prazos são contados a partir da data de adesão ao plano de saúde. É importante que o beneficiário esteja ciente desses períodos para planejar suas necessidades de saúde.

Quando a carência não se aplica?

Existem situações em que a carência não é aplicada, permitindo que o beneficiário tenha acesso imediato aos serviços. As principais situações são:

• Urgência e emergência: De acordo com o Art. 12 da Lei nº 9.656/98, em casos de urgência e emergência, a carência não se aplica. O beneficiário pode buscar atendimento imediatamente, independentemente do prazo de carência.
• Portabilidade de carência: Quando um beneficiário troca de plano de saúde, ele pode solicitar a portabilidade de carência. Nesse caso, os períodos de carência do plano anterior são respeitados no novo plano, permitindo acesso imediato aos serviços já cobertos.
• Beneficiário com doenças preexistentes: Se o beneficiário já tiver um plano de saúde anterior e não houve interrupção no contrato, as carências podem ser consideradas na mudança.

Urgência e emergência: definições

Urgência e emergência são conceitos fundamentais na saúde. A emergência refere-se a situações que envolvem risco à vida, como infartos, acidentes graves e situações que requerem atendimento imediato. Já a urgência abrange casos que não são tão críticos, mas que ainda requerem assistência rápida, como dores intensas ou febres altas.

Portabilidade de carência: como funciona?

A portabilidade de carência é um direito garantido pela ANS para beneficiários que desejam mudar de operadora de plano de saúde. Para realizar a portabilidade, é necessário:

1. Estar com o contrato de plano de saúde ativo há pelo menos dois anos.
2. Não ter utilizado serviços de saúde nos últimos 24 meses.
3. Solicitar a portabilidade dentro do prazo de 120 dias após o cancelamento do plano anterior.

Ao solicitar a portabilidade, o novo plano deve respeitar as carências já cumpridas pelo beneficiário no plano anterior, garantindo assim a continuidade do acesso aos serviços.

Exceções à carência: doenças preexistentes

Quando o beneficiário possui uma doença preexistente, a carência pode ser um ponto de tensão. A ANS permite que as operadoras estabeleçam prazos de carência para essas situações, mas é essencial que a operadora informe claramente ao beneficiário sobre essas condições no momento da adesão.

O beneficiário deve estar ciente de que, em caso de doenças preexistentes, o tempo de carência pode ser maior, podendo chegar até 24 meses, dependendo do plano.

Como verificar os prazos de carência do seu plano?

Para verificar os prazos de carência do seu plano de saúde, siga estes passos:

1. Leia o contrato do seu plano de saúde, que deve conter informações sobre os prazos de carência.
2. Consulte o site da ANS, onde é possível encontrar informações sobre as regras gerais de carência.
3. Entre em contato com a central de atendimento da sua operadora e solicite esclarecimentos sobre os prazos específicos do seu plano.

Impactos da carência na escolha do plano de saúde

Ao escolher um plano de saúde, é fundamental considerar os prazos de carência. Se você tem condições de saúde que podem exigir atendimento imediato, opte por planos com prazos de carência mais curtos ou que ofereçam cobertura imediata em casos de urgência e emergência.

Além disso, a portabilidade de carência deve ser uma opção a ser considerada se você já possui um plano e deseja mudar para um que atenda melhor suas necessidades.

Quando procurar um advogado?

É recomendável procurar um advogado especializado quando houver dúvidas sobre os seus direitos em relação à carência do plano de saúde ou se você sentir que a operadora está descumprindo as normas estabelecidas pela ANS. Um advogado pode ajudá-lo a entender melhor seus direitos e a tomar as medidas necessárias para garantir o acesso aos serviços de saúde.

Perguntas frequentes

O que é carência no plano de saúde?

É o período em que o beneficiário não pode utilizar determinados serviços após a contratação do plano.

Quais são os prazos de carência estabelecidos pela ANS?

Consultas e exames: 30 dias; internações: 180 dias; parto: 300 dias.

Quando a carência não se aplica?

Em casos de urgência e emergência, portabilidade de carência e para beneficiários com doenças preexistentes.

Como funciona a portabilidade de carência?

Permite que o beneficiário mantenha os prazos cumpridos do plano anterior ao mudar de operadora.

Quando devo procurar um advogado sobre carência no plano de saúde?

Quando houver dúvidas sobre os direitos ou se a operadora não cumprir as normas da ANS.